Covıd-19 ile Nasıl Başedelim? Alternatif Bir Bakış
Bu makale, Covid-19 salgınında bu hastalık ile baş etme sürecine alternatif bir bakış açısı sunabilmek amacıyla kaleme alınmıştır.
Kısa Tanım
Dünyayı kasıp kavuran bu hastalığın kaynağı Corona virüs grubundandır ve ilk olgusu 27 Aralık 2019’da Çin’de saptanmıştır. Daha sonra bu enfeksiyonun adı Dünya Sağlık Örgütü tarafından Covid-19 olarak konmuştur. Ocak 2020’de dünyayı etkisi altına alan bir salgına dönüşmesi nedeniyle pandemi olarak kabul edilmiştir.
Bulgular ve Özellikler
Yapılan sosyolojik incelemeler ile hastalık bulgularının hemen herkeste benzer seyrettiği ve aynı zaman dilimi içerisinde başladığı görülmektedir. Tipik soğuk algınlığı gibi seyreden bulgular tüm dünyada Aralık 2019 ikinci yarısı itibariyle başlamış, ayrı süreç içerisinde seyretmiştir. Başlıca bulgular:
- Kuru öksürük (alerjik ve gıcık tarzında)
- Boğazda tıkanıklık hissi (nefes darlığı değil)
- Solunum güçlüğü (shortness of breath)
- Geniz akıntısı olabiliyor (balgam yok)
Yani enfeksiyon tipik bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularıyla başlamakta, ancak tablonun ağırlaşması döneminde alt solunum yolu enfeksiyonu bulguları eklenmekte (pnömoni), bu durum da altta yatan ikincil hastalıkları olanlarda fatalite (ölüm) riskini artırmaktadır.
Anatomik Bakış ve Fizyolojik İşleyiş
Vokal Kord (VK) ya da ses telleri boğazımızda, larinks bölgesinde ses kutusu gibi görev yapan yumuşak bir doku. Sağ ve sol VK’lar arasında glottis adında (Rima Glottis) bir açıklık var. Bu açıklık, VK ses üreteceği zaman ve ağzımıza aldığımız bir şeyi yutacağımız zaman kapanıyor. Ağzımızdan hava alıp, solunum yaptığımız sırada ise havanın akciğerlere geçişini sağlamak için açılıyor. Eğer açılmazsa solunum güçlüğü (shortness of breath) denen klinik tablo oluşuyor. Tüm Covid-19 olgularının kritik bulgularından en önemlisi, son evrelerde ölüme yol açan bu solunum güçlüğü. Yani aslında nefesi tıkanan hastalarda akciğer yetmezliğinden önce, ses telleri arasındaki glottisin fonksiyonunu yapamamasından ve akciğerlere hava gidememesinden dolayı yaşamsal fonksiyonlar bozulmakta.
Glottis, VK’ların yapısındaki kaslar ve onları uyaran sinirlerle ilişkili. Yani bu kaslar felç (paralizi) olur ve çalışmazsa ya da onları uyaran sinirler artık uyarmazsa, glottis hep kapalı (kaslar felç) kalabilir.
SORU: Acaba Covid-19’da bu VK’ları uyaran sinirler ya da kasların fonksiyonlarındaki bozukluk mu glottisin sürekli kapalı kalmasına ya da solunum güçlüğü oluşmasına neden oluyor? Öyleyse bu sinirleri uyaran ya da etkileyen ajanlar neler olabilir?
Bu kasların adları laringeal kaslar:
- Krikotiroid kaslar: Ses üretiminin kontrolünden sorumludurlar.
- İntrinsik laringeal kaslar: Ses üretiminin kontrolünden sorumludurlar.
- Posterior Krikoaritenoid Kaslar (PKA)
- Lateral Krikoaritenoid Kaslar (LKA) (antagonist yani karşıt görev)
- Tiroaritenoid Kaslar (TA)
İntrinsik kaslardan olan Posterior Krikoaritenoid Kaslar (PKA), VK’ların solunum için açılmasını ve glottisin açılmasını sağlarlar. Larinkste solunum için görevli tek kastır. Diğer kasların hepsi ses üretimi ile ilgilidirler.
Sinirlerin adları ise:
- Rekürren Laringeal Sinir (RLS) sağ ve sol
- Superior Laringeal Sinir (SLS).
Bu her iki sinir de tüm larinksi uyaran ve kafa çiftleri dediğimiz ana sinirlerden 10.su olan vagus sinirinin dallarıdır.
Tüm intrensek laringeal kaslar RLS tarafından uyarılır. Krikotiroid kaslar ise SLS’in eksternal laringeal sinir dalı ile uyarılır (duyusal iletim internal laringeal sinir ile olur).
SORU: O halde Covid-19 enfeksiyonunda bu solunum ile ilgili olan PKA kasları mı felç oluyor ya da kasılı kalıyor?
Posterior Krikoaritenoid Kaslar (PKA)
PKA kasları RLS (son dalı inferior laringeal sinir) ile uyarılıyor. Kaslar kasılıp VK’yı açıyor. VK kapalı kalıp solunum fonksiyonlarını engelliyorsa bu kas çalışmıyor yani felç durumu demektir. Ya da RLS uyaramıyordur ve bu da sinirsel ileti yok demektir. PKA kasları kasıldığında aritenoid kıkırdaklar eksternal rotasyonla dışa dönüyor ve bu da VK’ları kendine doğru çekiyor (abdüksiyon), rima glottis açılıyor. Akciğerlere hava gidiyor.
Lateral Krikoaritenoid Kaslar (LKA)
LKA kası da RLS tarafından innerve ediliyor (uyarılıyor), ama PKA kasının tersine çalışıyor (antagonist). LKA kasıldığında internal rotasyonla içe dönerek aritenoid kıkırdakları çeker (addüksiyon) ve rima glottis kapanır. Akciğerlere hava gitmez. Ses üretimi ve yutkunma eylemi gerçekleşir.
Tiroaritenoid Kaslar (TA)
İntrinsik laringeal kaslardan Tiroaritenoid Kaslar (TA) da VK’ları sağlı sollu kendine çekerek kısaltır ve gevşetir. Fonetik üzerine daha çok etkili olup, rima glottisin kapanmasına ve asfiksiye neden olmaz. Bu kaslar da diğer intrinsik laringeal kaslar gibi RLS ile innerve edilir.
RLS felç ise,
- PKA felç ve VK kapalı, açılamıyor (solunum güçlüğü oluşur)
- LKA felç ve VK açık, kapanamıyor (solunum üzerine önemli bir etkisi yoktur, çünkü sadece PKA solunum kası olarak görev yapar)
RLS felci sonrası havayolu kapandığından, gıdaların ve mide içeriklerinin solunum yoluna kaçması yani inhale edilmesi sonucu aspirasyon pnömonisi gelişmektedir.
RLS Paraliz Nedenleri
SORU: O halde Covid-19 PKA’yı mı hedef alıyor?
Covid -19 enfeksiyon bulguları arasında ses ile ilgili sorun birincil derecede olmadığına göre, asfiksi tablosunun oluşması için PKA’nın felç olması, RLS’nin PKA’yı uyarmaması gerekiyor. Yani Covid-19 RLS’yi tutarak PKA’yı felç ediyor (abductor paralysis). RLS paralizisi en çok tiroidektomi operasyonları sonrası cerrahi komplikasyon olarak görülüyor.
Bunun dışında RLS’nin paralizisine neden olan en büyük etkenler:
- Tiamin (Vit B1) eksikliği
- Pantotenik asit (Vit B5) ve Piridoksin (Vit B6) eksiklikleri
Tiamin eksikliği Beriberi hastalığına neden olur. İki türlüdür:
-
- Kuru (Dry) Beriberi; Polinöropatiye neden olur.
- Islak (Wet) Beriberi; Periferal ödem ve kardiyovasküler komplikasyonlara, özellikle kalp yetmezliğine neden olur ve ileri yetmezlik evrelerinde ise ölüm riski oluşturur.
SORU: Covid-19, akut tiamin eksikliğine yol açarak ıslak beriberiye mi neden olmaktadır?
Ek Tanısal Yaklaşımlar
- Laringeal MR/BT (vokal kord) ile PKA kasının paralizi ya da atrofisi saptanabilir.
- Kan tiamin düzeyi ölçülebilir.
Ek Koruyucu Önlemler ve Tedavi Amaçlı Yaklaşımlar
- EMG (elektromyografi) ile RLS uyarılabilir
- PKA’ya Botoks uygulamalar yapılabilir
- Tiamin eksikliği tedavi edilebilir
Böylece felç olmuş olan PKA kası çalıştırılmış ve akciğerlere giden havayolu açılmış olacak, dolayısıyla da solunum güçlüğü tedavi edilmiş olacaktır.
Tiamin eksikliği tedavisi dışındaki yaklaşımlar bilimsel etkinliği kanıtlanmış yöntemler olmayıp beyin fırtınası amaçlıdır ve tedavi kapsamında düşünülmesi için ileri araştırmalar gerekmektedir.
Tiamin (Vit B1) içeren doğal gıdalar:
-
- Kırmızı et
- Fındık ve çerezler (tohumlar)
- Fasulye ve baklagiller
- Deniz ürünleri
- Tahıl ve ekmek ürünleri
- Süt ürünleri
Önemli notlar:
- Peynir, tavuk ve elma tiamin içermez.
- Alkol tüketimi risk faktörüdür. Çok alkol tüketenler Vit B Kompleks ya da Vit B1 takviyesi almalıdırlar.
- Vit B1 suda çözünen bir vitamindir. Vücutta depolanmaz, günlük gereksinim fazlası atılır. O yüzden diyetin bir parçası olarak düzenli beslenme ile alınmalı.
Dr. İbrahim Tokalak, Ankara, 02.04.2020
Kaynakça:
- Priya S. Dhawan, Brent P. Goodman, “Neurologic Manifestations of Nutritional Disorders”, Aminoff’s Neurology and General Medicine (Fifth Edition), 2014.
- Jiang et al, “Vocal fold physiology”, Otolaryngologic Clinics of North America, September 2000.
- https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/posterior-cricoarytenoid-muscle , 26.03.2020
- https://www.medicalnewstoday.com/articles/219545#foods , 26.03.2020
